2012년 동절기 도시가스공급중단유예신청서
< 신청인 > (사용계약번호 : )
성 명		주민등록번호
주 소
대상자와의 관계
< 기초수급자/차상위계층자 >
성 명		주민등록번호
주 소
국민기초생활보장법에 의한 수급자(차상위계층 포함)로서, 2012년 동절기 도시가스 공급중단 유예를 신청하오니 처리하여 주시기 바랍니다. 단, 전년도 요금면제 수혜 사실이 없으며, 월 사용량 162㎥ 이상시 해당 월에 대해서는 유예혜택이 없음을 알고 신청합니다. 2012년 월 일 신청인 (서명) 대성에너지 귀하
※ 구비서류 : 1. 국민기초생활수급자 증명서 또는 차상위계층 증명서(의료보험증 등) 1부 2. 주민등록등본 또는 주민등록증 사본 1부 3. 대리 신청일 경우(신청인의 신분증 사본) 1부